1-1 麻痺等の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡（複数回答可）
1.ない
2.左上肢
3.右上肢
4.左下肢
5.右下肢
6.その他（四肢の欠損）
1-2 拘縮の有無について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください。（複数回答可）
1.ない
2.肩関節
3.股関節
4.膝関節
5.その他(四肢の欠損)
1-3 寝返りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
2.何かにつかまればできる
3.できない
1-4 起き上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
2.何かにつかまればできる
3.できない
1-5 座位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
2.自分の手で支えればできる
3.支えてもらえればできる
4.できない
1-6 両足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる
2.何か支えがあればできる
3.できない
1-7 歩行について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
2.何かにつかまればできる
3.できない
1-8 立ち上がりについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.つかまらないでできる
2.何かにつかまればできる
3.できない
1-9 片足での立位保持について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.支えなしでできる
2.何か支えがあればできる
3.できない
1-10 洗身について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
4.行っていない
1-11 つめ切りについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
1-12 視力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通（日常生活に支障がない）
2.約 1ｍ離れた視力確認表の図が見える
3.目の前に置いた視力確認表の図が見える
4.ほとんど見えない
5.見えているのか判断不能
1-13 聴力について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.普通
2.普通の声がやっと聞き取れる
3.かなり大きな声なら何とか聞き取れる
4.ほとんど聞えない
5.聞えているのか判断不能
2-1 移乗について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
2-2 移動について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
2-3 えん下について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
2.見守り等
3.できない
2-4 食事摂取について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
2-5 排尿について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
2-6 排便について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
2-7 口腔清潔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
2-8 洗顔について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
2-9 整髪について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
2-10 上衣の着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
2-11 ズボン等の着脱について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
2-12 外出頻度について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.週１回以上
2.月１回以上
3.月１回未満
3-1 意思の伝達について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.調査対象者が意思を他者に伝達できる
2.ときどき伝達できる
3.ほとんど伝達できない
4.できない
3-2 毎日の日課を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください
1.できる
2.できない
3-3 生年月日や年齢を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
2.できない
3-4 短期記憶（面接調査の直前に何をしていたか思い出す）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけ
てください。
1.できる
2.できない
3-5 自分の名前を言うことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
2.できない
3-6 今の季節を理解することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
2.できない
3-7 場所の理解（自分がいる場所を答える）について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる
2.できない
3-8 徘徊について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
3-9 外出すると戻れないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-1 物を盗られたなどと被害的になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-2 作話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-3 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-4 昼夜の逆転について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-5 しつこく同じ話をすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-6 大声をだすことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-7 介護に抵抗することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-8 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-9 一人で外に出たがり目が離せないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-10 いろいろなものを集めたり、無断でもってくることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-11 物を壊したり、衣類を破いたりすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-12 ひどい物忘れについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-13 意味もなく独り言や独り笑いをすることについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-14 自分勝手に行動することについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
4-15 話がまとまらず、会話にならないことについて、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
5-1 薬の内服について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
5-2 金銭の管理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.一部介助
3.全介助
5-3 日常の意思決定について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.できる（特別な場合でもできる）
2.特別な場合を除いてできる
3.日常的に困難
4.できない
5-4 集団への不適応について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.ない
2.ときどきある
3.ある
5-5 買い物について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
5-6 簡単な調理について、あてはまる番号に一つだけ○印をつけてください。
1.介助されていない
2.見守り等
3.一部介助
4.全介助
６ 過去14日間に受けた医療について、あてはまる番号すべてに○印をつけてください｡
（複数回答可）
処置内容
1.点滴の管理
2.中心静脈栄養
3.透析
4.ストーマ（人工肛門）の処置
5.酸素療法
6.レスピレーター（人工呼吸器）
7.気管切開の処置
8.疼痛の看護 9.経管栄養
特別な対応
10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等)
11.じょくそうの処置
12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)
７ 日常生活自立度について、各々該当するものに一つだけ○印をつけてください｡
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度） 自立・Ｊ1・Ｊ2・Ａ1・Ａ2・Ｂ1・Ｂ2・Ｃ1・Ｃ2
認知症高齢者の日常生活自立度 自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ
認定調査票（特記事項）
1 身体機能・起居動作に関連する項目についての特記事項
1-1 麻痺等の有無，1-2 拘縮の有無，1-3 寝返り，1-4 起き上がり，1-5 座位保持，1-6 両足での立位，1-7 歩行，1-8 立ち上がり，1-9 片足での立位，1-10 洗身，1-11 つめ切り，1-12 視力，1-13 聴力
２ 生活機能に関連する項目についての特記事項
2-1 移乗，2-2 移動，2-3 えん下，2-4 食事摂取，2-5 排尿，2-6 排便，2-7 口腔清潔，2-8 洗顔，2-9 整髪，2-10 上衣の着脱，2-11 ズボン等の着脱，2-12 外出頻度
３ 認知機能に関連する項目についての特記事項
3-1 意思の伝達，3-2 毎日の日課を理解，3-3 生年月日を言う，3-4 短期記憶，3-5 自分の名前を言う，3-6 今の季節を理解，3-7 場所の理解，3-8 徘徊，3-9 外出して戻れない
４ 精神・行動障害に関連する項目についての特記事項
4-1 被害的，4-2 作話，4-3 感情が不安定，4-4 昼夜逆転，4-5 同じ話をする，4-6 大声を出す，4-7 介護に抵抗，4-8 落ち着きなし，4-9 一人で出たがる，4-10 収集癖，4-11 物や衣類を壊す，4-12 ひどい物忘れ，4-13 独り言・独り笑い，4-14自分勝手に行動する，4-15 話がまとまらない
５ 社会生活への適応に関連する項目についての特記事項
5-1 薬の内服，5-2 金銭の管理，5-3 日常の意思決定，5-4 集団への不適応，5-5 買い物，5-6 簡単な調理
６ 特別な医療についての特記事項
6 特別な医療
７ 日常生活自立度に関連する項目についての特記事項
7-1 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度），7-2 認知症高齢者の日常生活自立度
